Ograniczenie białka i niewydolność nerek w cukrzycy

Zeller i in. (Wydanie 10 stycznia) wykazało, że dieta ograniczona w białko i fosfor, w porównaniu z dietą kontrolną, spowodowała czterokrotne zmniejszenie szybkości spadku filtracji kłębuszkowej (GFR) u pacjentów z cukrzycą insulinozależną i nefropatja cukrzycowa. Ich wnioski należy interpretować ostrożnie, ponieważ uważam, że ich badanie miało kilka problemów metodologicznych.
Procedura randomizacji nie jest opisana; dlatego trudno jest zrozumieć, dlaczego 28 pacjentów zostało przypisanych do ograniczenia białka (średnie białko, 0,72 g na kilogram masy ciała na dzień), a tylko 19 pacjentów do diety kontrolnej (średnie białko, 1,08 g na kilogram dziennie). Z powodu przerwania liczby zostały zredukowane odpowiednio do 20 i 15. Autorzy stwierdzają (Tabela 2), że średni okres obserwacji wynosił 37,1 miesiąca w grupie badanej-diecie i 31,4 miesiąca w grupie kontrolnej. Ponieważ tylko 3 z 15 pacjentów w grupie kontrolnej obserwowano przez ponad 30 miesięcy, wartość 31,4 miesiąca musi być błędem. Długość obserwacji, jak również udokumentowana na rycinie 1., ma wielkie znaczenie.2 Trzech pacjentów z grupą kontrolną obserwowało przez ponad 30 miesięcy brak spadku GFR, podczas gdy u czterech pacjentów z grupy kontrolnej, którzy mieli mniej niż 10 miesięcy, obserwowano wyraźny spadek.
Średni wskaźnik spadku GFR wynosił 12 ml na minutę rocznie w grupie kontrolnej, w której wszyscy 15 pacjentów otrzymywali leczenie hipotensyjne (średnie ciśnienie tętnicze, 106 mm Hg). To odkrycie jest zaskakujące, ponieważ jest prawie identyczne ze średnimi wartościami (10 do 14 ml na minutę na rok) uprzednio wykazanymi podczas naturalnego przebiegu nefropatii cukrzycowej u pacjentów z cukrzycą insulinozależną, którzy nie otrzymywali terapii hipotensyjnej.3 4 5
Średni wskaźnik spadku GFR wynosił 3,1 ml na minutę rocznie u pacjentów, których dieta była ograniczona i którzy otrzymywali leki przeciwnadciśnieniowe (średnie ciśnienie krwi, 102 mm Hg). Ta częstość spadku jest podobna do tempa spadku u pacjentów w poprzednich badaniach 6 7 9 10, którzy otrzymywali skuteczne leczenie hipotensyjne, ale nie dietę o ograniczonej białko. Metaanalizy tych badań przedłużonego leczenia hipotensyjnego u pacjentów z cukrzycą insulinozależną, u których wystąpiła jawna nefropatia (n = 77), wykazały medianę spadku GFR o 4,4 ml na minutę na rok i średnie ciśnienie krwi o 106 mm Hg .6 7 8 9 10
Hans-Henrik Parving, MD
Steno Memorial i szpital Hvid.re, DK-2930, Klampenborg, Dania
10 Referencje1. Zeller K, Whittaker E, Sullivan L, Raskin P, Jacobson HR. . Wpływ ograniczenia białka pokarmowego na progresję niewydolności nerek u pacjentów z cukrzycą insulinozależną. N Engl J Med 1991; 324: 78-84.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Rosman JB, Ferrari P, Donker AJM. . Ograniczenie białka i progresja niewydolności nerek. N Engl J Med 1990; 322: 1610.
Sieć ScienceGoogle Scholar
3. Mogensen CE. . Długotrwałe leczenie hipotensyjne hamujące rozwój nefropatii cukrzycowej. BMJ 1982; 285: 685-8.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4 Viberti GC, Bilous RW, Mackintosh D, Keen H. Monitorowanie czynności kłębuszkowej w nefropatii cukrzycowej: badanie prospektywne. Am J Med 1983; 74: 256-64.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Rozgrywanie HH, Andersen AR, Hommel E, Smidt UM. Wpływ leczenia przeciwnadciśnieniowego na nefropatię cukrzycową u pacjentów z cukrzycą insulinozależną. W: Friedman EA, L Esperance FA Jr, wyd. Cukrzycowy zespół nerkowo-siatkówkowy. Vol. 3. Terapia. Orlando, Fia .: Grune & Stratton, 1986: 183-90.
Google Scholar
6. Parving HH, Andersen AR, Smidt UM, Friisberg B, Svendsen PA. . Zmniejszona albuminuria podczas wczesnego i agresywnego leczenia hipotensyjnego u pacjentów z cukrzycą i nefropatią cukrzycową. Diabetes Care 1981; 4: 459-63.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
7. Parowanie HH, Andersen AR, Smidt UM, Svendsen PA. . Wczesne agresywne leczenie przeciwnadciśnieniowe zmniejsza częstość zaburzeń czynności nerek w nefropatii cukrzycowej. Lancet 1983; 1: 1175-9.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
8. Bjórck S, Nyberg G, Mulec H, Granerus G, Herlitz H, Aurell M. Korzystny wpływ hamowania enzymu konwertującego angiotensynę na czynność nerek u pacjentów z nefropatią cukrzycową. BMJ 1986; 293: 471-4.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
9. Nyberg G, Blohme G, Norden G.. Wpływ wyrównania metabolicznego w postępie klinicznej nefropatii cukrzycowej. Diabetologia 1987; 30: 82-6.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
10. Rozgrywanie HH, Hommel E, Smidt UM. . Ochrona funkcji nerek i zmniejszenie albuminurii przez kaptopryl u chorych na cukrzycę insulinozależną z nefropatią. BMJ 1988; 297: 1086-91.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Powyższe pismo zostało skierowane do autorów danego artykułu, którzy oferują następującą odpowiedź:
Do redakcji: Komitet instytucjonalny, który dokonał przeglądu naszego protokołu, wymagał przeprowadzenia pilotażowego badania oceniającego wykonalność. Pierwszych 10 pacjentów włączonych do tego badania zostało więc przydzielonych do diety niskobiałkowej. Mimo, że procedura randomizacji zrekompensowała to, nasz statystycznie oszacowany rozmiar próbki przekroczył liczbę pacjentów zapisanych w momencie zakończenia badania. Grupa leczenia pozostała zatem większa niż grupa kontrolna.
Jeśli chodzi o czas obserwacji, wyniki 37,1 miesiąca dla grupy badanej-diety i 31,4 miesiąca dla grupy kontrolnej-dieta są prawidłowe. Jak stwierdziliśmy, okres obserwacji został wyznaczony jako czas od zapisania do czasu zakończenia badania lub wycofania pacjenta. Pacjenci, którzy wymagali dializy lub transplantacji, nadal byli przestrzegani. Rycina pokazuje przedział czasowy, w którym mierzono ślepe próby łydek u każdego pacjenta, średnio 20,8 miesiąca dla grupy kontrolnej diety i 29,2 miesięcy dla grupy badanej diety. Pacjenci, którzy przechodzą do niewydolności nerek szybciej w obu grupach, mieli mniejszą liczbę oznaczeń klirensów niż ci ze stabilną czynnością nerek. Ponieważ średnie tempo pogorszenia stanu pacjentów z controldietem było znacznie szybsze, okres, w którym mierzono woluminy lalamatu był krótszy.
Wreszcie, różnice w metodzie wykluczają bezpośrednie porównanie tempa spadku czynności nerek w grupie badanej – dieta lub grupa kontrolno-dietetyczna z tymi opublikowanymi gdzie indziej Artykuły cytowane przez dr. Parvinga jako wykazujące naturalny przebieg nefropatii cukrzycowej1 2 spojrzały na pacjentów, u których początkowy GFR był w przybliżeniu dwukrotnie większy niż u naszych pacjentów. Klirens mierzono w dwóch badaniach2, 3, określając klirens osoczowy [51Cr] EDTA, aw drugim 1, z jalaminianem, ale nie podano ani liczby pomiarów wykonanych w każdym punkcie czasowym, ani współczynników zmienności. Różnice w technikac
[patrz też: definicja zdrowia wg who, badania w pierwszym trymestrze ciąży, perspiblock forte ]