Microtiopatie zakrzepowe

Piszemy, aby odpowiedzieć na kilka stwierdzeń w recenzji dr. Moake a dotyczących mikroangiopatii zakrzepowych (wydanie z 22 sierpnia). Najpierw testy aktywności metaloproteazy ADAMTS 13 różnią się konstrukcją; normalny zakres aktywności jest specyficzny dla testu.2 Zastosowanie testu, dla którego normalny zakres wynosi 79 do 127 procent, a nie 50 do 178 procent, jak cytuje Moake, umożliwiło identyfikację nosicieli mutacji ADAMTS 13 (45 do 68% aktywności) i wiązały defekt z genem ADAMTS 13.3. Zachęcamy do ostrożnego porównywania wyników różnych testów.
Również tożsamość komórki wątroby, która syntetyzuje ADAMTS 13 pozostaje nieznana. Brak jest dowodów, że domena transbłonowa czynnika von Willebranda zakotwicza ADAMTS 13 w komórkach śródbłonka, że toksyny Shiga pogarszają aktywność ADAMTS 13, lub że wiązanie płytek czynnika von Willebranda zapoczątkowuje zakrzepicę w zespole hemolityczno-mocznicowym. W rzeczywistości, w zespole hemolityczno-mocznicowym związanym z Escherichia coli O157: H7, rozszczepianie czynnika von Willebranda przez ADAMTS 13 jest zwiększone, a patologicznie duże postacie osocza są nieobecne.4 Zaburzenia ortopedyczne poprzedzające zespół hemolityczno-mocznicowy5 zwiększają prawdopodobieństwo, że płytka krwi pułapkowanie skrzeplin fibryny, a nie agregacja, powoduje małopłytkowość.
Zgadzamy się, że pacjenci z możliwą zakrzepową plamicą małopłytkową powinni zostać poddani plazmaferezie w celu przywrócenia aktywności ADAMTS 13. Jednak w literaturze i naszym doświadczeniu infekcje E. coli O157: H7 i związany z nimi zespół hemolityczno-mocznicowy są podobne i rozpoznawalne w każdym wieku: małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna i azotemia rozwijają się od 5 do 10 dni po wystąpieniu ostrego, bolesna, bezdechowa i zwykle krwawa biegunka. W takich przypadkach wymiana plazmy nie może być uzasadniona na podstawie naszego obecnego rozumienia mikroangiopatii zakrzepowych.
Phillip I. Tarr, MD
Szpital Dziecięcy i Regionalne Centrum Medyczne, Seattle, WA 98105
[email protected] washington.edu
Han-Mou Tsai, MD
Montefiore Medical Center, Bronx, NY 10467
Wayne L. Chandler, MD
University of Washington, Seattle, WA 98195
5 Referencje1. Moake JL. Microtiopatie zakrzepowe. N Engl J Med 2002; 347: 589-600
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Tsai HM. Czynnik von Willebranda, ADAMTS13 i zakrzepowa plamica małopłytkowa. J Mol Med 2002; 80: 639-647
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Levy GG, Nichols WC, Lian EC, i in. Mutacje u członków rodziny genów ADAMTS powodują zakrzepową plamę małopłytkową. Nature 2001; 413: 488-494
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Tsai HM, Chandler WL, Sarode R i in. Czynnik von Willebranda i aktywność metaloproteazy rozrywającej czynnik von Willebranda w Escherichia coli O157: zespół hemolityczno-mocznicowy związany z H7. Pediatr Res 2001; 49: 653-659
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Chandler WL, Jelacic S, Boster DR, i in. Zaburzenia krzepnięcia przed śmiercią poprzedzające zespół hemolityczno-mocznicowy. N Engl J Med 2002; 346: 23-32 [Erratum, N Engl J Med 2002; 346: 715.]
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Moake podkreśla rolę proteazy rozszczepiającej czynnik von Willebranda w patogenezie zakrzepowych mikroangiopatii, a także różnic między zespołem hemolityczno-mocznicowym a zakrzepową plamicą małopłytkową Jednak inne dane sugerują, że zespół hemolityczno-mocznicowy i zakrzepowa plamica małopłytkowa mogą być różnymi ekspresjami tego samego procesu chorobowego.1 W niektórych rodzinnych przypadkach o znanej specyficznej nieprawidłowości genetycznej choroba została sklasyfikowana jako zakrzepowa plamica małopłytkowa lub hemolityczna. zespół mocznicy u różnych członków rodziny. Ponadto nawracające epizody zespołu mikroangiopatycznego u tego samego pacjenta zostały różnie sklasyfikowane jako plamica zakrzepowa z małopłytkowością lub zespół hemolityczno-mocznicowy, nawet jeśli wszczepiono ten sam defekt genetyczny.2 Wreszcie, w drugorzędnych przypadkach mikroangiopatii zakrzepowej spowodowanej lekami, krytyczne role stresu tnącego i bezpośrednie uszkodzenie lub aktywacja śródbłonka nie mogą być zignorowane. 3.4 Taki stres może zwiększać aktywację płytek i rozkład multimerów czynnika von Willebranda, co sprzyja kaskadzie mikroangiopatii. W takich przypadkach stres związany ze ścinaniem, zwężeniem naczyń i urazem lub aktywacją śródbłonka może odgrywać ważniejszą rolę niż zmiany aktywności proteazy rozszczepiającej czynnik von Willebranda.
Chike Magnus Nzerue, MD
University of Rochester, Rochester, NY 14642
[email protected] rochester.edu
4 Referencje1. Kaplan BS, Kaplan P. Hemolityczny zespół mocznicowy w rodzinach. W: Kaplan BS, Trompeter RS, Moake JL, wyd. Hemolityczny zespół mocznicowy i zakrzepowa plamica małopłytkowa. Nowy Jork: Marcel Dekker, 1992: 213-25.
Google Scholar
2. Meroni M, Volpi A, Battini G, i in. Nawracający zespół hemolityczno-mocznicowy: opis przypadku. Nephron 1986; 44: 263-264
Crossref MedlineGoogle Scholar
3. Galbusera M, Remuzzi A, Benigni A, Rossi C, Remuzzi G. Nowa interpretacja roli czynnika von Willebranda w mikroangiopatiach zakrzepowych na podstawie badań adhezji płytek krwi przy wysokim natężeniu przepływu. Am J Kidney Dis 2000; 36: 695-702
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Gallego MJ, Zoja C, Morigi M i in. Cyklosporyna zwiększa adhezję leukocytów do śródbłonka naczyniowego w fizjologicznych warunkach przepływu. Am J Kidney Dis 1996; 28: 23-31
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Moake odpowiada:
Dla redaktora: Nzerue podkreśla dwa punkty omówione w mojej recenzji: trudność w kategoryzowaniu mikroangiopatii zakrzepowych na podstawie fenotypu klinicznego oraz niepełną zdefiniowaną patogenezę zakrzepowych mikroangiopatii związanych z allogenicznym przeszczepieniem lub ekspozycją na leki (inne niż tiklopidyna i klopidogrel) .
Zgadzam się z Tarrem i współpracownikami, że normalny zakres nie jest identyczny, gdy stosuje się różne procedury do ilościowej oceny aktywności ADAMTS 13 w osoczu i że dominujący typ komórki wątrobowej wytwarzającej ADAMTS 13 pozostaje nieprecyzyjnie określony. Zgadzam się również, że wymiana osocza nie jest odpowiednia u pacjentów (szczególnie dzieci) z jednoznacznym rozpoznaniem zespołu hemolityczno-mocznicowego powiązanego z E. coli O157: H7. Jak jednak stwierdzam w mojej recenzji, wymiana osocza jest rozważna, gdy pacjenci mają zespół nabytego zespołu, którym może być zakrzepowa plamica małopłytkowa lub zespół hemolityczno-mocznicowy .
W odpowiedzi na inne uwagi Tarra i współpracowników przedstawiam następujące obserwacje i interpretacje Wstępne dane przedstawione przez Padilla i wsp. wskazują, że niezwykle duże mu
[patrz też: okres oczekiwania na sanatorium, opinia do sądu o dziecku przedszkolnym chomikuj, test kontroli astmy ]
[hasła pokrewne: dental wrocław, mierzenie temperatury w ustach, endometrium z cechami proliferacji ]